(一)自始至终体现鉴别诊断这一关键环节

　　问诊的关键在于“问”，对于病人来说，很少有病人能够按照问诊的内容和顺序，来有条不紊地叙述病情，这就要看问诊者如何提问，在有限的时间内，得到真实准确的病情。很显然，在采集病史的过程中，不可能将《诊断学》上所有临床症状都拿来向病人询问一遍，在临床上，也没有什么样的疾病、什么样的病人应该提什么样的问题的固定模式，这也导致了同学们在问诊的过程中，常常感到不知道问什么，即使提出了问题又不能抓重点的原因。要解决这一问题，许多临床医学家总结了一个行之有效的方法，这就是在问诊过程中，始终要体现“鉴别诊断”这一关键环节。

　　也就是说，问诊的提问，不是随便的提问，而是要自始至终围绕着“鉴别诊断”这一环节来提问，通过提问，弄清楚每一症状的特点，以及各个症状之间的相互联系。换句话说，每当病人诉说一种症状时，提问者心中应该立即想到，几种或几十种可能引起该症状的病因，再通过进一步的提问，得到支持或不支持某种病的依据，并在脑海里形成一种或一些倾向：“该病人可能患的是什么病，而为什么不大象什么病”。如果做到了这一步，可以说问诊基本完成，剩下的就是通过进一步查体和辅助检查来进行核对了。与此同时，也为以后病历的书写准备好了充分的资料。

　　(二)以时间顺序为主线

　　上面谈到，问诊时应该始终围绕“鉴别诊断”进行提问，这不是说，问诊就可以“东一榔头，西一棒子”、“随心所欲”地提问了，而是应该有一根“主线”，沿着这根“主线”，再围绕“鉴别诊断”进行提问。这好比一部文学作品，光有精彩的情节，而缺乏“主线”连接，给人留下的是一个“支离破碎”的印象。临床问诊同样如此，它的“主线”就是：时间顺序。之所以选择时间顺序为主线，是因为它有利于认识和了解疾病的发生发展的过程;有利于全面系统地问诊而不至于遗漏重要的临床症状和重要的疾病过程;从病人的角度上来说，可以保证病人思维的连续性，而有利于对病情的诉说。所以说：问诊的提问过程是以时间顺序为主线，自始至终围绕鉴别诊断这一环节进行提问的过程。

　　(三)恰当使用不同类型的提问

　　有人将临床问诊的提问分为两大类，即一般性提问和具体性提问(有人也称为特殊性提问)。

　　所谓一般性提问，就是通过一般的问话，引导病人象讲故事一样叙述自己的病情，一般性提问多用于问诊的开始或者希望获得某一方面的大量的资料，一般性提问得到的信息通常是广泛而又表浅的，也就是上面提到的反映故事的“主线”。如“你今天来，有那里不舒服?”，“你能告诉我，你近来的健康状况吗?”等问题，都属于一般性问题。

　　而具体性提问，是根据病人对一般性提问的回答，而进一步提出的具有针对性的问题，也就是上面所说的围绕“鉴别诊断”这一环节所提的问题，特殊性提问多用于对某一症状的进一步了解以及对某些细节的重复和证实，它得到的信息通常是具体而又详细的。具体性提问方式常常是直截了当的，而且需要病人作详细的回答，如：“你说你拉肚子，那么每天拉多少次，每次量多不多，有没有浓血及粘液，是否总有解不干净的感觉?……”就属于这种提问。

　　一般性提问与具体性提问方法各有利弊。通常情况下，一般性提问能够充分发挥病人的主观能动性，能够保证病人的思维的连续性，从而获得较广泛的临床资料，不足之处是由于病人医学知识的不足，提供的信息常常是表浅的，不能体现重点，而且常常偏离主题。而具体提问正好能够弥补一般性提问的不足，可以充分发挥医生的主观能动性，提出的问题具有明显的针对性，故常常可得到具体的有利于临床诊断的临床资料，但由于具体提问是医生根据自己的思维，考虑病人有可能的疾病，围绕着诊断、鉴别诊断向病人提问，因此常常会诱导病人按照医生的思维，提供临床资料，从而导致其它临床症状的遗漏，甚至造成漏诊或误诊，而且这种直接提问的方式，使病人有一种被法官“审讯”的感觉，引起内心的不满。由此看来，恰当地使用不同类型的提问，对搞好临床问诊有重要的意义。

　　如何正确地、恰当地使用好一般性提问与具体性提问呢?一般来说，在临床上首先是以一般性提问作为问诊的开始，让病人诉说自己的感受，遇到需要进一步了解的问题，或者病人的诉说偏离主题，则适时地插入具体提问，得到有关具体的有关资料后，再通过恰当的转折或一般性提问，让病人继续诉说，必要时再插入具体提问，直到得到充分的临床治疗为止。这种由一般提问作为开始，然后一般提问与具体提问交替进行，既能弥补两者的不足，又能充分发挥它们的优点，有利于得到广泛、翔实的临床资料，有利于临床诊断。

　　(四)避免使用医学术语

　　在书写病历时，要求准确地使用医学术语，这是由于病历的作用与其阅读的对象所决定，而在问诊时，要求避免使用医学术语，这同样是由于问诊的目的和问诊的对象所决定。问诊的目的是为了从病人那里了解疾病发生、发展的过程，从而获得准确的临床资料，以利正确的临床诊断与治疗，而不是向病人显示你医学知识的渊博、也不是显示你医学术语使用得如何准确，如果不管问诊对象是谁，大量使用医学术语，势必造成病人对所提的问题不理解或错误的理解，自然会对获得临床资料造成影响，因此，问诊时应该尽量使用通俗的语言，避免使用医学术语，从而达到获得准确的临床资料的目的。

　　谈到使用通俗性的语言，并不是说越“通俗”越好，这里所说的通俗的语言是指病人能够听懂并能正确理解的语言。因此，在询问病史时，应该根据病人的文化程度尽量采用他们易于听懂的语言(包括方言)进行提问，这样才能顺利得到需要的临床资料。例如：关于腹泻的问诊，一般的老百姓都称为“拉肚子”，而有的地区，特别是在农村，则称为“冒肚”、“跑肚”，还有的简称为“泄”、“窜”，如果问病人“你腹泻了几天?”，也许大部分病人能够听懂，但总让人觉得别扭，如果问“你拉肚子几天了?”，就显得比较得体，而对于有些地区的农村病人，可能连“拉肚子”都听不懂，此时倒不如问“你跑肚(或泄)几天了”，通过这个例子，我们可以理解何为“通俗语言”了。值得注意的是，通过这些通俗语言获得的临床资料，在病历书写时，应将这些语言转换为医学术语，否则同样会让人觉得别扭，甚至造成同行的不理解，而失去病历作为临床资料的价值，同样是以上的例子，如果在病历里记载成“拉肚子几天”、“跑肚几天”之类的言语，便成了贻笑大方的笑料。

　　(五)善用过渡性的语言

　　问诊的过程通常包括引言、问诊的主体(主诉、现病史、过去史、系统回顾、个人史、家族史)和结束语。在问诊的过程的项目之间转换时，如果缺乏过渡性语言，常常使病人一时难以适应问诊内容的转变，特别是在询问病人的过去史、个人史以及家族史时，病人常常不能理解问诊的目的，因此在问诊的项目转换时，应该注意使用过渡性的语言。使用过渡性语言的目的，就是让病人跟上询问者的思路，明确下面将进行问诊的内容以及问诊的目的，从而使病人更好的配合。

　　常用的过渡性语言有：①从现病史过渡到过去史：“刚才我们一直在谈论你这次发病的情况，现在我想问问你的健康情况，以便了解与你目前的疾病的关系……”，②过渡到家族史：“现在我想和你谈谈你的家族史，你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，因此我们需要了解这方面的情况……”，③过渡到系统回顾：“我已经问了你许多问题，感谢你的配合，不过我还想问问你全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要……”。

　　使用好过渡性语言并不困难，关键是要明确使用过渡语言的目的，在问诊项目转换时，注意有意识地使用。