□ 张英栋 山西省晋中市第三人民医院
黄煌所著《中医十大类方》中桂枝类方包括24首方剂，主治各不相同，但或多或少都能看到桂枝汤证的影子。桂枝汤为“古代的补益剂”、“非发汗方”（《经方的魅力》），“是针对皮肤干枯、舌淡，调理体质的方”，这些描述均提示桂枝类方中的很多方子具有改善皮肤干枯的作用。一些慢性银屑病患者皮损以干燥、脱屑为主，辨证选用桂枝类方治疗，多可获得很好效果。
温经汤
黄煌认为温经汤“可以看作是桂枝汤的加味方”。吴茱萸3两、桂枝2两、生姜3两是方中温散之药，麦冬1升、阿胶2两（如果患者嫌阿胶煎煮麻烦或味道难喝，临证常可改为大枣12枚）、白芍2两是是方中养阴之品，川芎、当归、丹皮各2两流畅血行，半夏半升、炙甘草2两、人参2两坐镇中宫，的确是一首组方更全面、兼顾表里的“桂枝汤”。日本很多医家将之用于皮肤病的治疗，证明其“对于皮肤营养障碍所造成的粗糙状态有改善作用”。笔者治疗银屑病使用温经汤的指征为：皮损面积较大而干燥明显（较小的多从瘀治，大的多从燥治），脱屑较碎，慢性病程，年龄偏大，舌淡或淡暗，无明显热象。
病案举例
程某某，男，45岁，病程4年，反复治疗，皮损集中在小腿部、肘部、背部和腹部，均为大片，胸背部皮损每片均大于手掌，基底不甚红，干燥明显，口不干不苦，大便偏稀，脉细，舌淡苔薄白，舌下暗淡。初诊于2010年10月14日，以下肢无汗治以麻黄类方加防己黄芪汤无显效。继以脉略滑，舌下暗红，皮损肥厚治以薏苡附子败酱散加减，也无显效。继用温经汤原方，剂量以一两为6克，一升用24克，因大便偏稀芍药用赤芍，甘草用炒甘草，生姜28片。4剂后腹部皮损明显变薄，少腹有发热的感觉，大便稀减轻。继投以温经汤为主，加黄芪、肉桂及麻黄等，逐渐加大生姜用量至数百片，效果很好，皮损渐少，出汗渐匀。
苓桂术甘汤
黄煌认为苓桂术甘汤是“桂枝类方中的利水剂……凡长期疲劳、紧张、嗜好寒冷之物，均可以使阳气受损，体内的水液停留不化而致病。”对于水饮的形成，笔者认为阳气受损因于“医源性损伤”者不容忽视。我国基层滥用抗生素现象非常普遍，这就要求中医辨证时重视滥用抗生素引起的“药邪”，很多时候会有阳气损伤导致水饮为病的情况。笔者治疗银屑病使用苓桂术甘汤的指征有：滥用消炎药史，舌偏胖水滑，汗易出而不匀（汗难出而不匀笔者多用麻黄加术汤）。误用抗生素治疗上呼吸道感染，是很多急性点滴型银屑病的重要诱因，对这类患者最初需要用麻黄类方使腠理开泄，腠理开泄常会用到苓桂术甘汤。
病案举例
封某，男，23岁，2010年11月1日初诊。起病原因患者自诉为“一月前感冒，扁桃体发炎。医生让吃阿奇霉素、阿莫西林和感冒药，喉咙疼痛、感冒症状减轻。但隔了一周背上出现小红点，上有皮屑，3天后全身遍布红点”。这是一个典型的急性进行性点滴型银屑病的发生过程，起疹20天，未经治疗，求诊于笔者。刻下米粒至绿豆大红斑鳞屑皮损遍布全身，瘙痒明显，双手关脉浮滑有力，舌胖淡，苔薄白，不畏寒。躯干平素汗少，手足心汗多，喝热稀饭易出汗。辨证为卫闭营郁，兼有寒饮，治以麻黄9克，制附子9，细辛3克，生姜14片，大枣12枚，久煎一次150分钟，分温再服，服药后喝热稀粥，以遍身微汗为目标。3日后复诊，汗出变多，皮屑减少，瘙痒大减，上方效佳，参以麻黄加术汤、薏苡附子败酱散加减继服12剂。
11月25日因出汗欠匀，舌淡胖，苔白腻，治以本方加减：茯苓60克，桂枝45克，生白术30克，炒甘草30克，银花20克后下，白酒2两后下，每日临卧顿服，1剂后瘙痒加重，嘱加酒为3两，继服，第二剂后瘙痒大减，汗变匀。后加入麻黄3克，桂枝改为肉桂，生白术改为苍术，银花减为15克，继续服用。
至2010年12月2日，舌胖减，皮损几无，出汗明显变匀（手上汗少，其他部位出汗可）。嘱用温酒适量送服防风通圣丸，一次1袋，日3次善后，注意出汗情况。半月后随访，体健，停药。
桂枝茯苓丸
关于桂枝茯苓丸治疗银屑病，黄煌教授也有论述：“某机关驾驶员之妻，三十余岁。得银屑病多年，身上红黄色丘疹点点片片，询得月经周期正常，但色黑有块，并有腹痛。大便干结难解……久治不愈，希望中医能给以调理，改善体质。2004年秋天来诊。其人面部暗红，虚而有瘀……遂用桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍、川芎、丹参。先服半月后，丘疹有减少趋势，且大便通畅。后原方服用3月躯体下肢皮损基本消失，唯两肘后有黄豆大一二处，头枕部发际有一处。……肌肤甲错，这是使用桃仁等活血药的一个指征。瘀血，也称之为干血，有瘀血的人，其皮肤绝不可能如凝脂，不是干枯，就是暗红……桃核承气汤是比桂枝茯苓丸下瘀血更强烈的经方，大多需要伴有精神症状或腹痛者，服用以后可以导致腹泻等。而桂枝茯苓丸就要平和些，不会出现腹泻。”桃核承气汤和桂枝茯苓丸也可以作为治疗银屑病的一对方子来使用，前者治以急，后者治以缓。笔者用桂枝茯苓丸治疗银屑病的指征为：病程较长，皮损面积较小，局限，质地密而鳞屑碎而紧，偏于下肢，女性则多有月经量少而不通，小腹怕冷。
病案举例
郭某某，女，23岁，原先从事美容行业，下班在晚10点以后，居住地为地下室，如此3年，出现月经推迟，量少，色暗，又半年，时逢夏季，出现下肢散在银屑病皮损，用精油涂抹后皮损消失。又半年，至2009年12月，小腿复出现银屑病皮损，服用麻黄类方汤剂1月左右，效果不显。患者在笔者的耐心讲解中自己领悟阳气受损，湿邪久稽，无法急于求成，遂辞退原工作，积极配合治疗。多运动，多晒太阳，服药以桂枝茯苓丸为主，间断配合逍遥丸、大黄zhe虫丸、保和丸、通宣理肺丸、防风通圣丸等，大约半年后，月经正常，皮损消退。
笔者治疗银屑病的核心思路在于获得“正汗”，正汗的标志为桂枝汤方后的“一时许、遍身、zhizhi微似有汗”。求正汗“必须具备两个条件：一是阴阳充盛，二是阴阳升降出入道路畅通”（李士懋《论汗法》）。对于表有实邪、玄府不通的急性银屑病，开腠发汗的麻黄类方无疑是“使邪有出路”最为直接的治疗方案。而对于营卫（即在表的阴阳气血）不和、不足的慢性银屑病，要获得正汗就需要用到桂枝类方。不仅是本文中提到的三个方子，其他如桂枝汤、小建中汤、炙甘草汤、桂枝芍药知母汤等都有用于银屑病治疗的机会。
