□ 项仁海 黑龙江省绥滨县人民医院

便秘是临床常见病，时医常以泻下剂治疗，其中不乏无效者。笔者侍诊冯世纶教授，见用大黄剂甚少，而用柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散合方甚多，临床疗效显著。

崔某，女，49岁。2011年5月19日初诊。便秘25年余，前医用大黄、番泻叶、果导片、肠清茶等治疗无效。现无便意，大便3~4日1行，干如羊屎，靠灌肠通便，胃腹胀硬，触诊似有硬块，口干欲饮，有痰，色黄，恶热无汗，苦夏，遇热易头痛头晕，右手有肿胀感，坐骨神经痛，纳可，眠多梦，四逆，上次月经持续17~18天，小便调，舌暗淡，苔白根腻，脉细。辨六经为厥阴、太阴合病兼血瘀血虚。辨方证属柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。处方：柴胡12克，桂枝10克，干姜10克，黄芩10，天花粉12克，生龙牡各15克，炙甘草6克，当归10克，白芍10克，川芎6克，茯苓12克，生白术30克，泽泻18克。7剂，水煎服。

6月16日二诊：上方服26剂，现大便1~2日一行，鼻干，头痛，头晕，心悸，口干，口渴，吃大蒜胃刺痛，手指略肿胀，坐骨神经痛减，四逆已，小便调，苔白腻，脉细弦。上方加狗脊15克，以增强壮、通便之功。7剂，水煎服。

共服药30余剂而收功。

按：治疗便秘须分清寒热虚实，否则不但无效，反而加重。患者口干欲饮，恶热，遇热易头痛、头晕，此为水饮化热；便干，胃腹胀硬，坐骨神经痛，四逆，为胃虚寒；头痛头晕，眠多梦，为热上壅和水饮上逆所致；有痰，右手有肿胀感，苔白根腻，为水盛；带经时间长，为血瘀水盛，舌暗淡脉细为血虚之应。此证为胃虚寒水饮代谢异常，致肠道失去津液濡养和滋润，则津液枯燥，无水行舟，加之濡养不利，肠蠕动减慢，故便秘。据《伤寒论》147条和148条，辨六经为上热下寒的厥阴和太阴病兼血瘀血虚。治疗当清上热温下寒，祛瘀和血，利饮。《伤寒论》第147条：伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满微结，小便不利，但头汗出，渴而不呕，往来寒热，心烦，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。《伤寒论》第148条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉如在里，此为半在里半在外也。脉岁沉今，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。

经方大师胡希恕和冯世纶教授对这两个条文有独到的见解：一是认为148条是解释147条。二是认为147条之“微结”，即是148条的“阳微结”，就是津液虚而致大便硬。三是认为148条中的“可与小柴胡”，应为“可与柴胡桂枝干姜汤”。冯世纶教授还明确指出：柴胡桂枝干姜汤是上热下寒、半表半里之阴证，为六经之厥阴病；小柴胡为上热下寒、半表半里之阳证，为六经之少阳病。前者下寒重，上热轻；后者上热重，下寒轻。

综合两个条文来认识柴胡桂枝干姜汤，其适应证为：有上热（头汗出，口渴，心烦），有下寒（微恶寒，手足冷，心下痞，口不欲食），有津液虚（小便不利，大便硬，脉细），有半表半里的特殊热型（寒热往来）。胡希恕和冯世纶临证常将之与当归芍药散合方，依此笔者临床适证用之甚验。