□ 宋永刚 山东中医药高等专科学校
大黄为《本经》下品。原文：味苦寒。主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。
大黄为蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的根及根茎，其味苦性寒。由于大黄具有良好的活血化瘀作用，即主“下瘀血”、破“癥瘕积聚”，故能够主治“血闭寒热”，即瘀血证。本品治疗瘀血证，不论内服、外用均有良效。
首先，本品内服治疗瘀血证，在《伤寒杂病论》中有广泛的应用，如抵当汤、抵当丸、下瘀血汤、大黄zhe虫丸等均主治瘀血证。其中，活血之力最强者当属抵当汤，由大黄、桃仁、虻虫、水蛭四药组成，主治瘀血重证。
近代经方家曹颖甫治一周姓少女，住小南门，年约十八九，经事三月未行，面色萎黄，少腹微胀，证似干血痨初起。因嘱其吞服大黄zhe虫丸，每服三钱，日三次，尽月可愈。自是之后，遂不复来，意其差矣。越三月，忽一中年妇女扶一女子来请医。顾视此女，面颊以下几瘦不成人，背驼腹胀，两手自按，呻吟不绝。余怪而问之：病已至此，何不早治？妇泣而告曰：此吾女也，三月之前曾就诊于先生，先生令服丸药，今腹胀加，四肢日削，背骨突出，经仍不行，故再求诊。余闻而骇然，深悔前药之误。然病已奄奄，尤不能不一尽心力。第察其情状，皮骨仅存。少腹胀硬，重按痛亦甚。此瘀积内结，不攻其瘀，病焉能除？又虑其原气已伤，恐不任攻，思先补之，然补能恋邪，尤为不可。于是决以抵当汤予之。虻虫一钱，水蛭一钱，大黄三钱，桃仁50粒。次日母女复偕来，知女下黑瘀甚多，胀减痛平，惟脉虚甚，不宜再下，乃以生地、黄芪、当归、潞党、川芎、白芍、陈皮、茺蔚子，活血行气，导其瘀积。一剂之后，遂不复来。后六年，值于途，已生子，年四五岁矣。（《经方实验录》）
桃核承气汤来源于《伤寒论》，由桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草组成，主治太阳病蓄血轻证，以“少腹急结、其人如狂”为使用要点。笔者善用本方治疗痛经，其痛经的特点是经前疼痛明显，月经色黑有瘀块，同时伴有少腹硬满而痛，大便秘结等。某女，20岁，学生。2011年1月3日以痛经1年余而来诊。自述每月月经来前腰痛、腹痛，月经色黑，血块较多。月经周期准，平素大便偏干，舌体瘦小，齿印明显。患者形体偏瘦，面暗，纳眠均可。处以桃核承气汤：肉桂20克，桃仁20克，制大黄10克，芒硝6克（冲），甘草10克。5剂，经前5天服用，每日1剂。2月28日复诊：患者诉说药后痛经明显减轻，唯药后脐腹疼痛，系大黄、芒硝等对胃肠道的刺激所致。药后亦无明显腹泻。嘱上方甘草改为20克，继服5剂以巩固疗效。
其次，取本品的活血作用，外敷患处，可用于跌打损伤之瘀滞肿痛，宜配伍芒硝、三七等共研细末，凉水或冷醋调敷，绝大部分患者多在1剂药后，痛止肿消。
“留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”等均是对大黄泻下攻积作用的详细描述。
大黄最重要的作用是泻下，是治疗胃肠积滞证的最常用之品，因本品能“荡涤肠胃”、“通利水谷”、“调中化食”，从而主治“留饮宿食”，即不消化的饮食水谷。这种不消化的饮食，停于胃脘部者，可与甘草同用，即大黄甘草汤，主治“食已即吐者”，正因为饮食积滞于胃脘，不能受纳，故“食已即吐”。对于不消化的饮食停于大肠、失于传导者，谓之积滞，须与枳实、厚朴等同用，如大、小承气汤等。
许叔微医案：一武弁李姓，在宣化作警。伤寒五六日矣。镇无医，抵郡召予。予诊视之：脉洪大而长，大便不通，身热无汗，此阳明证也，须下。病家曰：病者年逾七十，恐不可下。予曰：热邪毒气并留于阳明，况阳明经络多血少气，不问老壮，当下，不尔，别请医占。主病者曰审可下，一听所治。予以大承气汤。半日，殊未知。诊其病，察其证，宛然在。予曰药曾尽否？主者曰：恐气弱不禁，但服其半耳。予曰：再作一服，亲视饮之。不半时间，索溺器，先下燥粪十数枚，次溏泄一行，秽不可近，未离已中汗矣，濈然周身。一时顷，汗止身凉，诸苦遂除。次日予自镇归，病人索补剂。予曰：服大承气汤得差，不宜服补剂，补则热仍复，自此但食粥，旬日可也。故予治此疾，终身止大承气，一服而愈，未有若此之捷。
“推陈致新”在柴胡的讲解中已经作过解释，结合本品的功效来分析，不难看出，不论是大黄的活血作用，还是泻下作用，均能体现出“推陈致新”的作用机制。
“安和五脏”泛指邪祛正安。这里的“五脏”，笔者理解为以胃肠道为主，因为大黄最突出和最重要的功效均是泻下通腑作用。
总之，笔者认为《本经》主要论述了大黄的活血与泻下两大作用，而对于大黄的清热作用和利胆退黄作用则未重点提及。不过，这两大作用在汉代已经得到了充分的重视，这从张仲景对本品的应用即可看出。
首先看一下大黄的清热作用。“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之”之《金匮要略》泻心汤，由大黄、黄芩、黄连三药组成，具有良好的清热泻火，凉血止血作用，主治血热出血证。至宋代《太平惠民和剂局方》之八正散，主治热淋，由木通、扁蓄、瞿麦、大黄等组成，大黄的主要作用就是清热泻火。此外，临床上若见肺热咳喘而兼腑气不通者，配伍大黄能够釜底抽薪，既能泻下通便，还能清热泻火。
其次，大黄具有良好的利胆退黄作用。茵陈蒿汤在中医临床上的广泛应用是对大黄利胆退黄作用的最好明证。药理研究也证实了大黄的利胆作用。
