高建忠　山西中医学院第二中医院

　　●“思辨”，是中华文化中的重要内容之一，植根于中华文化的中医学无法离开“思辨”。追求实证，我们可能做到“十人一方”;接纳思辨，我们只能是“十人十方”。

　　●辨病机也属于辨方证的路径之一。如果把辨方证只局限于对“症状、体征”的辨别，这直接会影响到临证者的疗效，也会让中医临证越走越窄。

　　近读8月16日贵报所载熊兴江先生《中医应能“十人一方”》一文，有部分观点不能苟同。

　　“十人一方”是理想化状态

　　我们希望做到“十人一方”，这样便于中医的学习、传承，也有利于批量造就群体中医。但现实是，“十人十方”，今天是，历史上也是。

　　《中医应能十人一方》(以下简称《中医》)一文中把“十人十方”的原因归结为“这个问题的根源在于临床处方用药的思维方式”，这个观点似乎没有错，“仁者见仁，智者见智”，思维方式的不同，直接会导致处方用药的不同。但把这种思维方式限定于“辨证论治根据病机处方用药的思维”就不一定合适了。

　　医学研究的对象是“人”，是“活着的人”，人的复杂性远非我们现有的知识所能明晓。面对一个未能破解的“复合体”，以纯“实证”的思维去干预、治疗，我们发现医学和医生在很大程度上是无能的。

　　“思辨”，是中华文化中的重要内容之一，植根于中华文化的中医学，是无法离开“思辨”的。东方文明和西方文明各自成就了中医学和西医学，中医学侧重于思辨，西医学侧重于实证，二者有很多互补空间，可以说这是人类之福。如果我们的医学都走到了实证，没有了思辨，人类也就只能拥有一种医学，也就不存在中医学了。

　　追求实证，我们可能做到“十人一方”;接纳思辨，我们只能是“十人十方”。

　　《伤寒论》可以说是方证对应的典型。但序言中也提到：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”也许作者(或者写序言的人认为)在书中也只是例举方证对应而已，后学者更需要做的是“思”。文中所论，也并非全是方与证的一一对应，如有很多条文中提到“可与”、“不可与”，有部分条文明显带有写作者临证时的“试方试药”记录。既然是“可”，“试”，就存在不确定性，就可能“十人十方”，而不是“十人一方”。如果真能做到方证一一对应，十人一方，伤寒学派中也就不会出现内部的派系林立了。

　　多年临床体会，笔者特别赞赏朱丹溪在《格致余论》中所引罗太无先生之比喻：“用古方治今病，正如拆旧屋，凑新屋，其材木非一，不再经匠氏之手，其可用乎?”匠氏不同，新屋自也有别。

　　辨方证与辨病机不应割裂

　　笔者认同《中医》一文中所提到的“最终临证处方时还是要落实到具体方证的识别上，即方证对应、辨方证论治。”这是每一位中医临床者都能体会到的。但笔者不认同把辨方证用药和辨病机用药割裂开来、并列起来。

　　辨方证可以有不同的路径，辨病机也属于辨方证的路径之一。如果把辨方证只局限于对“症状、体征”的辨别，这直接会影响到临证者的疗效，也会让中医临证越走越窄。

　　每到夏季，有很多孩子饭量明显减少，家长很是着急。这类孩子来门诊就诊，除“纳食减少”这一主诉、主症外，可以没有任何可供辨方证的症状和体征。如果不从“病机”入手，我们很难辨出具体方证。当然我们做出“孩子是正常的，不需要治疗”的结论似乎也是不合适的，至少来诊的家长是不愿接受的。笔者常从“病机”思辨入手，选用白术(或苍术)，配合鸡内金、生山楂(或焦山楂)等3~4味中药，开胃运脾，多能让孩子饭量增加。类似的临床问题应该很多。

　　实际上，我们每位临床者是不可能完全不辨病机的。要辨出大承气汤证和白虎汤证，我们首先会辨有无“胃家实”，有无“里实热”，有无“腑实”等等，这一类都属于“病机”的范畴。

　　方证只能在一定程度上规范

　　《中医》一文中指出：“如果我们能够掌握疾病的方证、药证规律，并在临证时准确鉴别识别，那么面对同一位患者，‘十人一方’的临证境界有可能实现。”

　　能做到“准确鉴别识别”，实际上指的是规范，是方证的规范化。

　　《中医》一文中也提到：“症状体征的细微差别是临床识证用方根本。”也就是规范每一方所对应的症状、体征。

　　表面看来，方证规范能够解决许多问题，如中医传承与光大的艰难。实际上，方证只能在一定程度上规范，过分的追求方证规范、夸大方证规范的作用，直接结果是扼杀中医临床者与后学者的“灵性”，反而不利于提高临床水平。

　　提到方证与药证的规范，大家都会想到两本书，《伤寒论》与《神农本草经》。事实上，只讲“证”，不讲“理”，有多少人只学这两本书能成为一个好的中医临床者?何况，这两本书中也是讲“理”的，如营卫不和、四气五味等等。

　　一小儿发热半天，体壮，舌苔黄腻，发病前半天有大便1次，投大承气汤1剂，泻下3次而愈;一老人中风1月，不饥不渴，舌质淡暗，舌苔薄白，脉弦大，无四逆，投四逆汤7剂，饮食恢复正常。如根据《伤寒论》条文从方证对应辨识，小儿绝非大承气汤证，老人也不可能辨出四逆汤证。但从用药结果分析，小儿所患确实是大承气汤证，老人也是四逆汤证。这里辨方证的过程用到了辨病机，用到了推理。

　　很多成长中的中医临床者可能都会有过这种经历：当自己把较长一段时间积累的经验整理规范后，突然发现，规范后的东西在临床上经常被新的问题所打破。

　　岳美中如是说

　　《中医》一文中为了说明辨方证优于辨病机，引用了岳美中先生的一段话：“(重新研读《伤寒论》和《金匮要略》)见其察证候不言病理，出方剂不言药性，以客观立论，投药石以祛疾。其质朴之实验学术，实逼近科学之堂奥，真是祛疾之利器。后又专研唐代《千金》、《外台》诸书，其中质朴之学、实用之方，直上接仲景，果能用之得当，亦有如鼓应桴之效。”这段话仅仅是岳美中先生习医第一阶段的认识，而第三阶段则认识到“执死方以治活人，即使综合古今参酌中外，也难免有削足适履之弊。”其实，岳美中先生还说过这样的话：“在古代医家中，除仲景之外，余特推崇东垣。”“我喜用仲景的方剂，也喜用东垣的方剂，尤其到晚年，在治疗一些慢性杂症和一些老年性疾患方面，运用东垣的方剂，灵活变通，收益非浅。”(见《岳美中医话集》)而东垣之学，所言外感内伤、脾胃虚实、藏气法时、升降浮沉、经禁、病禁、时禁等等，与辨方证用药明显有别。

　　也许，有学者认为，岳美中先生这里只是指使用东垣的方剂，东垣方也可以辨方证使用，不一定要使用东垣理论。实际上，李东垣在其老师张元素“古方今病不相能”认识的影响下，书中所有自制方皆为举例，制方的目的在于说理。临床使用每一张方剂实际上使用的是东垣法而不是东垣方，都需要使用者“察其时，辨其经，审其病而后用药”(《脾胃论》)。以方载理，当然形成的是有“理”参与的方证。

　　金元医学繁荣的思考

　　在中医学历史长河中，“诸子蜂起，百家争鸣”局面的形成，始于金元医学。而金元医学繁荣的背景是“《和剂局方》之为书也，可以据证检方，即方用药……”“官府守之以为法，医门传之以为业，病者恃之以立命，世人习之以成俗。”(《局方发挥》)。金元医学繁荣的主要手段之一就是真正把“理学”引入到中医学中，构建和完善了中医学理论体系，把中医学由重“术”拔高到重“理”的层面。我们不应该认为重“理”是医学的倒退。