1 中医对湿热毒的认识

　　历代医家关于毒邪的认识，最早可追溯到《内经》。《素问·刺法论》曰：“闻五疫之至，皆相染易，无问大小病状相似，不施救疗，如何可得不相移易者？岐伯曰：不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气。”认为毒是导致疫病流行的因素，而“正气存内”是“避毒”最有效的方法。后世对毒的理解有了很大的发展，有“阳毒”“阴毒”“寒毒”“温毒”之说，如金元时期的刘完素在《伤寒直格·主疔》中提到“凡世俗所谓阴毒诸证……皆阳热亢极之证”。到了明代中医对 “毒”的认识更进一步。如明代吴又可认为疫气即毒，在《温疫论·应补诸症》中说：“今感疫气者，乃天地之毒气也。”而著名温病学家王孟英的《温热经纬》对湿温致病有了更系统的论述，认为“疫气即毒”，如其在《温热经纬·薛生白湿热病篇》按语中有“今感疫气者，乃天地之毒气也”“疫证皆属热毒，不过有微甚之分耳”的论述。此书更注重对于湿热毒的论述，湿热毒为湿热交蒸，酝酿而成，病在气分，有湿热并重的特点，病势较急，病情较重，临床各科都较常见。

　　甘露消毒丹又名普济解疫丹，为叶天士所创，首载于《医效秘传·卷二》。据《医效秘传》记载，清雍正癸丑年间，江、浙一带发生瘟疫流行，当时的地方官请名医叶天士制方救治，叶天士认为是“时毒疠气”适逢“癸丑太阴湿土气化运行”，故“凡人之脾胃虚者，乃应其厉气，邪从口鼻皮毛而入，病从湿化者，发热目黄，胸满，丹疹，泄泻，当察其舌色，或淡白，或舌心干焦者，湿邪犹在气均发作，1周前因天气突然变热分，用甘露消毒丹治之”［1］。甘露消毒丹所针对的病机主要为疫邪湿热留恋气分、弥漫三焦。王孟英推崇其为“治湿温时疫之主方”，并称其主治范围及辨证的关键为“发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿，斑疹身黄，颈肿口渴，尿赤便闭，吐泻疟痢，淋浊疮疡等证。病人舌苔淡白，或厚腻或干黄者，是暑湿热疫之邪尚在气分，悉以此丹治之立效，并主水土不服诸病”［2］。

　　2 组方和方义

　　根据《内经》“其高者，因而越之，其下者，引而竭之”及《医方集解》“湿在表在上宜发汗，在里在下宜渗泄”的治疗原则，方中重用滑石，茵陈、黄芩为君药，其中滑石清热利湿而解暑，茵陈清热利湿而退黄，黄芩清热燥湿，泻火解毒，三者相伍清热利湿，两擅其长;以石菖蒲、藿香、白豆蔻、木通为臣，石菖蒲、藿香辟秽和中，宣湿浊之壅滞，白豆蔻芳香悦脾，令气畅而湿行，木通清利湿热，导湿热从小便而去;热毒上壅咽颈肿痛，故佐以连翘、射干、贝母、薄荷解毒利咽，散结消肿，其中贝母、射干清肺化痰，薄荷叶辛凉透表，共清水之上源，此亦“上焦得通，津液得下”之法。诸药相合，重在清热利湿，兼芳化行气，解毒利咽。使湿邪得去，毒热得清，气机条畅。

　　3 应用举例

　　3.1 尿路感染 孟某，女，57岁，农民，1995年6月7日初诊。原有肾囊肿病史，经常腰酸、腹胀，近3 d发热，恶寒，右胁胀痛，腰酸，尿频，尿急，大便不爽，舌红，苔薄白，脉弦细。尿检：白细胞（?），蛋白微量。西医诊断为急性尿路感染。中医诊断为淋证，属湿热蕴阻下焦，治拟清热利水通淋，药用甘露消毒丹加味。处方：滑石、茵陈、蒲公英、车前子各15 g，木通、黄芩、石菖蒲、浙贝母、射干、连翘、藿香、制大黄各10 g，薄荷、蔻仁各5 g（后下）。每日1剂，水煎服。5剂后，寒热已解，小便利，大便已畅，右腰胁仍胀痛不适，以上方加丹参、白芍各15 g。继服5剂，诸症已解。继以健脾益肾、活血化湿之剂调理宿疾。

　　3.2 寻常型银屑病 郭某，男，31岁，工人，1998年5月5日初诊。全身银白色脱屑性皮损5年，复发1个月。患者5年前开始患银屑病，经多方治疗后消退，近1个月前因劳动后出汗后受风而出现发热、咽痛、全身不适症状，继之出现丘疹、点片状皮损，皮损上覆鳞屑，伴有瘙痒，前来求治。诊见：全身散在大小不等圆形或椭圆形片状脱屑性皮损，以躯干部为重，脱衣时可见脱屑的片片银屑，咽部充血，舌苔白厚，脉偏弦，左甚于右。诊断为寻常性银屑病（复发型）。证属内有湿邪，外受风热，风湿热邪毒外侵皮肤，治以清热化湿，散风解毒，选用甘露消毒丹加味治疗。处方：藿香、白豆蔻、石菖蒲、黄芩、薄荷、川贝母、滑石、木通、荆芥、防风各12 g，茵陈36 g，射干、连翘各24 g。每日1剂，水煎服。另用浮萍100 g，水煎外洗，每日1次。7 d后，病情明显好转。原方加减共服28剂，皮损消退，留色素沉着斑亦渐消失，随访1年无复发。

　　3.3 带下病 韩某，女，30岁，农民，1993年5月20日初诊。患者2年前出现带下量多，色黄秽臭，多方求治无效，前来就医。现患者带下色黄，腥臭，小腹两侧疼痛拒按，腰骶部酸楚沉困，倦怠乏力，日晡烦热，小便黄赤，大便不爽，舌质暗红，舌苔黄厚腻，脉濡数。妇科检查：外阴（-），阴道通畅，黏膜潮红，有黄色分泌物，宫颈：I度糜烂，宫体：后位，正常大小，质可，有压痛（+）;附件：双侧组织增厚，压痛（+）。综观脉证乃属中医带下病，西医诊断为慢性盆腔炎。此由湿热蕴蒸，淫于下焦，客于胞脉之故。须清利湿热，固冲止带，甘露消毒丹恰有其功。药用：黄芩10 g，连翘10 g，白豆蔻10 g，藿香10 g，茵陈10 g，滑石10 g，木通10 g，石菖蒲10 g，贝母10 g，生山药10 g，薏苡仁10 g，芡实10 g。每日1剂，水煎服。服6剂后带下量十去八九，色淡黄。妇查：阴道分泌物减少，黏膜正常，宫体及附件压痛消失。继予健脾固肾之剂以善后。

　　3.4 小儿鹅口疮 王某，男，2岁半，1992年10月18日就诊。患儿口腔黏膜、舌面、牙龈及上腭处均有白色点片状物，拭之不去，舌色淡，苔白腻而黄，脉象濡数。证系湿热内蕴成毒，熏蒸于口所致，方选甘露清毒丹治疗。处方：滑石（包煎）10 g，黄芩6 g，藿香（后下）7 g，木通、白豆蔻各5 g，射干4 g，薄荷（后下）、石菖蒲各3 g，连翘8 g，苍术、佩兰各（后下）6 g。每日1剂，水煎服。服药2剂后，诸症消除而病愈。随访半年未复发。